Surat Keterangan Domisili [PDF]

Citation preview

PEMERINTAHAN KOTA SURABAYA KECAMATAN MULYOREJ0



KELURAHAN MANYAR SABRANGAN Jl. Manyar Sabrangan no.14 (031)5948079 kode pos 60116 SURAT KETERANGAN DOMISILI



Nomor : 503/436.6.11/2016 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Manyar Sabrangan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama



:PATRICIA TANUDJAJA



Tempat, tanggal lahir



:SURABAYA, 22-06-1987



Alamat sesuai KTP



:KERTAJAYA INDAH 6 BLOK F-326



Pekerjaan



:IBU RUMAH TANGGA



Nama Instansi



:-



Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di lingkungan wilayah : Kelurahan



:MANYAR SABRANGAN



Kecamatan



:MULYOREJO



Kabupaten



:SURABAYA



Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Pemohon



PATRICIA TANUDJAJA



Surabaya, 28 April 2016 Kepala Kelurahan Manyar Sabrangan



Drs. H Mochamad Chamim



PEMERINTAHAN KOTA SURABAYA KECAMATAN MULYOREJ0



KELURAHAN MANYAR SABRANGAN Jl. Manyar Sabrangan no.14 (031)5948079 kode pos 60116