Contoh Surat Keterangan Domisili [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA



KECAMATAN U’UT MURUNG DESA KALASIN



SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 218/KLSN/VIII/2019



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat



: HARDIAN, S.Pd : Pj. Kepala Desa Kalasin : Desa Tumbang Olong II, Kec. Uut Murung, Kab. Murung Raya, Prov. Kalimantan Tengah



Menerangkan bahwa : Nama Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Status Perkawinan Kewarganagaraan Alamat



: : : : : : : :



FERDINANDI Kuala Kapuas, 12 Februari 1989 Laki – laki Aparat Desa, Pemerintahan Desa Kalasin Kristen Protestan Menikah Indonesia Desa Kalasin, RT.01, Kec. Uut Murung, Kab. Murung Raya, Prov. Kalimantan Tengah



Dengan ini saya menerangkan dan membenarkan bahwa yang bersangkutan A.n FERDINANDI benar-benar tingal berdomisili di Desa Kelasin, Kec. Uut Murung, Kab. Murung Raya, Kalimantan Tengah. Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.



Kalasin, 23 Agustus 2019 Pj. Kepala Desa Kalasin,



HARDIAN, S.Pd