Surat Keterangan Domisili [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor :



Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/ RW : 04/02, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama



: Yossi Indra Kusuma



Tempat, tanggal lahir



: Banyuwangi, 02-01-1981



Alamat sesuai KTP



: Dusun Jalen II, RT 004/ RW 007, Setail Genteng Banyuwangi Jawa Timur



Pekerjaan



: Mahasiswa



Nama Instansi



: Universitas Gadjah Mada



Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di lingkungan wilayah : RT/ RW



: 04/02



Kelurahan



: Caturtunggal



Kecamatan



: Depok



Kabupaten



: Sleman



Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Yogyakarta, Ketua RT/ RW



Pemohon



Tempelkan KTP disini