5 0 41 KB
PEMERINTAH KOTA BAUBAU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEO-MEO Jl. Hayam Wuruk No. 97 Telp. (0402) 2824921 Baubau
SURAT IZIN BEPERGIAN No. 445/ /IV/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Meo-Meo memberikan izin kepada:
Nama NIP Jabatan Tempat Tujuan
: : : :
Titin Rahmiati 19730822 199703 2 004 Staf Puskesmas Meo-Meo Makassar
Maksud Bepergian
: Mengantar Anak Berobat
Lamanya Bepergian
: 3 (tiga) hari
Tanggal Berangkat
: 20 April s.d 22 April 2015
Pengikut
: 2(dua) orang
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Baubau, 18 April 2015 Kepala Puskesmas Meo-Meo,
dr. Wa Ode Nurul Husnah NIP. 19771013 201001 2 003