Surat Ket Domisili Fppi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI KECAMATAN SIDIKALANG DESA KALANG SIMBARA SURAT KETERANGAN Nomor : 140 / / KS / 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan



: : Dra.TETTY LARONTA PASARIBU : KEPALA DESA KALANG SIMBARA



Menerangkan bahwa : Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat



: DELPHI MASDIANA UJUNG, SH,MSiRAMOS : Sidikalang, 19 September 1968Banda Aceh, 28 Mei : PerempuanLaki-laki : KristenKristen : Wiraswasta Wiraswasta : Jl.Kalang Simbara No.4Jl. Nusa Indah Blok A Desa Kalang Simbara, Kecamatan Sidikalang Menerangkan bahwa Nama yang tersebut di atas adalah benar membuka/mempunyai usaha sebagai berikut: Nama Organisasi : Dewan Pimpinan Cabang Forum Pemberdayaan Perempuan Indonesia (DPC FPPI) Alamat Organisasi : Barisan Kalang Simbara No.10 Sidikalang Ka.Dairi8 1377668484 Status Bangunan : Sewa/KontrakMilik sendiri 31 Januari 2019 / LEG.cv / II / Pn. Sdk, 06 Februari 2019



Demikian surat keterangan Domisili Badan Organisasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Apabila dikemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/kadaluarsa dan/atau Organisasinya tidak benar/melanggar peraturan yang berlaku serta menimbulkan gangguan,pencemaran lingkungan/keresahan/keberatan masyarakat sekitarnya,maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pejabat Kepala Desa yang menandatangani Surat Keterangan Domisili Badan Organisasi ini dan Surat Keterangan Domosili Badan Organisasi ini dinyatakan tidak berlaku/dibatalkan dengan sendirinya,Kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.



Kalang Simbara, 19 Februari 2018 Kepala Desa Kalang Simbara



Dra.TETTY LARONTA PASARIBU