Surat Ket. Domisisli (SKD) RT - RW [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DESA SUMBERSARI



KETUA RT. ............ RW. ............ Desa Sumbersari Kecamatan Pebayuran Kabupaten Bekasi



SURAT KETERANGAN NOMOR : ………………… Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ………. RW. ……….. Desa Sumbersari Kecamatan Pebayuran Kabupaten Bekasi dengan ini menerangkan bahwa : Nama



: ……………………………………………………………..



Jenis Kelamin



: ……………………………………………………………..



Tempat/ Tgl Lahir



: ……………………………………………………………..



Pekerjaan



: ……………………………………………………………..



Status Perkawinan : …………………………………………………………….. Agama



: ……………………………………………………………..



Alamat



: …………………………………………………………….. Desa Sumbersari Kecamatan Pebayuran Kabupaten Bekasi



Nama tersebut diatas benar adalah warga kami yang berdomisili di RT. ……….. RW. ………. Dusun. ……….. Desa Sumbersari Kecamatan Pebayuran Kabupaten Bekasi. Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan: “ ……………………………………………………………………………………………………………………………… ” Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Sumbersari, …………………………………. 201….. Ketua RT. ……… RW. ………



………………………………………