Surat Ket Pengantar 3326085202090002 2020-04-03 13 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN KAJEN DESA KEBONAGUNG Jl. Bahureksa (Kajen-Kesesi) No.1 Kebonagung-Kajen Email: [email protected] Kode Pos: 51161



SURAT KETERANGAN Nomor : 145/



/Ds.21/IV/2020



Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA Kebonagung, Kecamatan Kajen, Kabupaten Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat/tanggal lahir Umur Warga negara Agama Jenis Kelamin Pekerjaan Tempat tinggal



Surat bukti diri KTP 10. Keterangan



: : : : : : : :



SAPTO YOGA UTAMA. ST PEMALANG, 07 Juni 1981 38 Tahun WNI Islam Laki-Laki PNS Dk. Pedurungan Asri RT 001 / RW 001, Desa Pedurungan, Kecamatan Taman, Kabupaten Pemalang



9.



11. Keterangan Lain



: 3327090706810006 : Bahwa Orang Tersebut sudah Mengisolasikan Mandiri di Rumah Selama 14 Hari dari Tanggal 20 Maret s.d. 3 April 2020 dengan Pengawasan dari Pemerintah Desa Kebonagung. : Orang Tersebut Benar-Benar Warga Perumahan GSM, Desa Kebonagung, Kecamatan Kajen, Kabupaten Pekalongan.



Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kebonagung, 03 April 2020 KEPALA DESA Kebonagung Pemegang Surat



SAPTO YOGA UTAMA



21



ANDI KRISTIYANTO.SE



S-01