Surat Ket Sehat [PDF]

Citation preview

KLINIK DOKTER KU



KLINIK DOKTER KU



Jl. Raya Tukum RT. 20 RW. 06 Kecamatan Tekung Kabupaten Lumajang Telepon (0334) 7703030 Hotline. 085854649375 Email: [email protected]



Jl. Raya Tukum RT. 20 RW. 06 Kecamatan Tekung Kabupaten Lumajang Telepon (0334) 7703030 Hotline. 085854649375 Email: [email protected]



Lumajang ,



2018



Lumajang ,



SURAT KETERANGAN Nomor :



/ S-KET /



SURAT KETERANGAN



/ 2018



Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pria / wanita



2018



Nomor :



/ S-KET /



/ 2018



Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pria / wanita



Nama



: …………………………………………………



Nama



: …………………………………………………



Tanggal lahir / umur



: …………………………………………………



Tanggal lahir / umur



: …………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………



L u m a j a n g



L u m a j a n g



Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dinyatakan bahwa kesehatannya dalam



Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dinyatakan bahwa kesehatannya dalam



keadaan BAIK / TIDAK BAIK guna keperluan :



keadaan BAIK / TIDAK BAIK guna keperluan :



- Melamar Pekerjaan



- Melamar Pekerjaan



- Melanjutkan Sekolah



- Melanjutkan Sekolah



- Melangsungkan Pernikahan



- Melangsungkan Pernikahan



- Mengikuti Kegiatan …………………………………………



- Mengikuti Kegiatan …………………………………………



- Persyaratan ………………………………………………



- Persyaratan ………………………………………………



Dokter yang memeriksa



Dokter yang memeriksa