Surat Ket Sehat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS KAMPUNG BARU Jln G. Lompobatang No.11 Luwuk Telp. (0461)324774



SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor :



/679/ Pusk.Kampung Baru



Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kampung Baru dengan ini menerangkan dengan benar dan teliti seorang :



Nama



:



Umur



:



Agama



:



Jenis kelamin



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Tanda-tanda vital : Tinggi badan



:



Berat badan



:



Gol- darah



:



Bahwa yang bersangkutan adalah : BERBADAN SEHAT. Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaiman perlunya. Dikeluarkan di : Pada tanggal



:



2017



Dokter Puskesmas Kampung Baru



Dr. Donny Heykel Madjido SIP.503/053/DPMPTSP/SIP/XII/2017