13 0 86 KB
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDANGSERANG Jalan Raya Kandangserang No.72 Kandangserang Kode Pos 51163 Telp.08122993428,[email protected]
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 812 / /KU/X/ 2022
Yang bertandatangan dibawah ini, saya dokter, ……………………………….yang bertugas di PuskesmasKandangserang. Dalamhalinibertugasdenganmengingatsumpahjabatandansumpahprofesi, denganinimenerangkandengansesunggung-sungguhnya, bahwa Nama JenisKelamin Umur Pekerjaan Alamat
: : : : :
Memenuhi / tidakmemenuhi* syaratkesehatan yang telahditentukanuntukkeperluanmelaksanakan …………………………………… *)coret yang tidakperlu
Catatan : 1. Test Urine 2. Imunisasi TF1 3. TB 4. BB 5. TekananDarah 6. Temperatur 7. Rapid Test
: : : : : : :
Mengetahui, KepalaPuskesmas Kandangserang
JUMIAN,SKM NIP.196507121987111001
Dokter yang memeriksa
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDANGSERANG Jalan Raya Kandangserang No.72 Kandangserang Kode Pos 51163 Telp.08122993428,[email protected]
Kandangserang, 21 Maret 2022 Kepada Yth. Kepala LABKESDA KabupatenPekalongan di Kajen
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / N o. 1.
JenisSurat DaftarPesertaCalonJama ah Haji PuskesmasKandangseran gTahun 2022
Banyak nya 1 (satu) lembar
/ TU / III / 2022
Keterangan Disampaikandenganhormat, untukdilakukanPemeriksaan MCU padaCalonJamaah Haji dariPuskesmasKandangserangsepertipadalampiransuratini Demikianuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinyadandiu capkanterimakasih
KEPALA PUSKESMAS KANDANGSERANG KAB. PEKALONGAN
JUMIAN, SKM Penata Tk. I NIP. 1965071219871110001