Surat Ket Sehat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS KANDANGSERANG Jalan Raya Kandangserang No.72 Kandangserang Kode Pos 51163 Telp.08122993428,[email protected]



SURAT KETERANGAN SEHAT



Nomor : 812 / /KU/X/ 2022



Yang bertandatangan dibawah ini, saya dokter, ……………………………….yang bertugas di PuskesmasKandangserang. Dalamhalinibertugasdenganmengingatsumpahjabatandansumpahprofesi, denganinimenerangkandengansesunggung-sungguhnya, bahwa Nama JenisKelamin Umur Pekerjaan Alamat



: : : : :



Memenuhi / tidakmemenuhi* syaratkesehatan yang telahditentukanuntukkeperluanmelaksanakan …………………………………… *)coret yang tidakperlu



Catatan : 1. Test Urine 2. Imunisasi TF1 3. TB 4. BB 5. TekananDarah 6. Temperatur 7. Rapid Test



: : : : : : :



Mengetahui, KepalaPuskesmas Kandangserang



JUMIAN,SKM NIP.196507121987111001



Dokter yang memeriksa



PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS KANDANGSERANG Jalan Raya Kandangserang No.72 Kandangserang Kode Pos 51163 Telp.08122993428,[email protected]



Kandangserang, 21 Maret 2022 Kepada Yth. Kepala LABKESDA KabupatenPekalongan di Kajen



SURAT PENGANTAR



Nomor : 800 / N o. 1.



JenisSurat DaftarPesertaCalonJama ah Haji PuskesmasKandangseran gTahun 2022



Banyak nya 1 (satu) lembar



/ TU / III / 2022



Keterangan Disampaikandenganhormat, untukdilakukanPemeriksaan MCU padaCalonJamaah Haji dariPuskesmasKandangserangsepertipadalampiransuratini Demikianuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinyadandiu capkanterimakasih



KEPALA PUSKESMAS KANDANGSERANG KAB. PEKALONGAN



JUMIAN, SKM Penata Tk. I NIP. 1965071219871110001