Surat Keterangan Keluar RS [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO Jl. Raya Dolopo No. 117 DOLOPO Kode Pos 63174 Telp. (0351) 365200 Fax. (0351) 369700 Website : www.madiunkab.go.id Email : [email protected]



MADIUN SURAT KETERANGAN KELUAR RUMAH SAKIT Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama



: ……………………………………………………



Umur



: ……………… Thn (LK/PR)



Pekerjaan



: ……………………………………………………



Alamat



: ……………………………………………………



Mulai dirawat Tgl



: ……………………………………………………



Keterangan



: Diijinkan pulang / APS / Dirujuk



Diagnosa



: ……………………………………………………



Terapi : *) ………………………. *) ……………………… *) ……………………… *) ……………………… Madiun, ……………………….. Dokter yang memeriksa



………………………… NIP.