SURAT KETERANGAN Pendampingan Haji [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH K A B U P A T E N B O Y O L A L I DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIMO Alamat: Ngaliyan – Pelem,Kec Simo,Kab Boyolali Telp. 0276. 3287421



SURAT KETERANGAN Nomor : 440/



/182/2016



Yang bertanda dibawah ini : Nama



: dr. Binastiti Sal Indira



NIP



: 19730903 200801 2 006



Jabatan



: Dokter Puskesmas Simo/ Dokter Pemeriksa Haji Puskesmas Simo



MENERANGKAN Calon Jamaah haji tersebut dibawah ini : Nama



: Supiyah



Tempat / tanggal lahir : Boyolali,01 Juli 1936 Alamat



: Pokoh RT 013, RW 004,Walen,Simo,Boyolali



Nomor PORSI



: 1100513318



Perlu PENDAMPINGAN dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakan faktor usia yang sudah lanjut. Demikian surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Boyolali, 28 Mei 2016



MENGETAHUI KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMO



drg.YENI MAHARANI NIP. 19730605 200501 2 014



DOKTER PEMERIKSA



dr. BINASTITI SAL INDIRA NIP. 19730903 200801 2 006