Surat Keterangan Penyandang Disabilitas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BONTONOMPO II Jln.Bontocaradde,Kel.Tamallayang,lec.Bontonompo ,Kab.Gowa Prop Sul-sel Kode Pos 92153 e-mail : [email protected], HP : 0823-4949-4141 https://www.facebook.com/PKMBontonompo2



SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS Nomor : 440.1/keterangan P.Cacat/001/PKM BN-II/IX/2017 Dokter Penguji Puskesmas menerangkan bahwa :



1. Nama Lengkap



: Nur Syarif Ramadhan



2. Tempat/Tanggal Lahir



: Bontolangkasa / 13 Maret 1993



3. Jenis Kelamin



: Laki-Laki



4. Alamat Tempat Tinggal



: Bontolangkasa Utara Kec. Bontonompo Kab. Gowa



Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar penyandang disabilitas (Beri tanda centang sesuai kondisi disabilitas) 



Tuna Daksa







Tuna Rungu







Tuna Grahita / Slow Learner (IQ = ……….)







Kesulitan Belajar / Learning Difficulty







Tuna Netra







Tuna Wicara



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Bontonompo, 05 September 2017 Dokter Pemeriksa



………………………….