Surat Keterangan Disabilitas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL Jl. Raya Raci – Bangil Telp. 0343-744900, Fax. 0343-744949 Bangil 67153



PASURUAN



SURAT KETERANGAN DISABILITAS DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH NOMOR : 812 /



/ 424.202/ 2019



Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan menerangkan bahwa : Nama Lengkap



:



Umur



:



Tempat / Tanggal Lahir



:



Pekerjaan



:



Kualifikasi Pendidikan



:



Jabatan yang dilamar



:



Unit Kerja Penempatan



:



Alamat Lengkap (KTP)



:



Nomer HP



:



Tahun, Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan *)



Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional pada hari ini oleh Dokter Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar dinyatakan sebagai “DISABILITAS” (Cacat Fisik), Berupa Cacat atau Tuna: Surat keterangan ini dipergunakan untuk Berdasarkan hasil dari pemriksaan, bahwa yang bersangkutan Dapat / Tidak Dapat *) ditingkatkan melalui terapi dengan dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treadment khusus lainnya, serta Dapat / Tidak Dapat *) melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum: Tinggi Badan : Berat Badan : Tekanan Darah :



173 69 120/80



*)coret yang tidak perlu



cm kg mmHg BANGIL, 5 NOVEMBER 2019 DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN RSUD BANGIL KAB. PASURUAN



dr. DARMI SAPTO KURNIAWATI NIP. 19760329 200604 2 010