Surat Keterangan Sehat & Menolak Dirawat (Version 1) [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Puskesmas ……………………………………..



SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. ……………………………… Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Jenis Kelamin Umur Alamat



: : : :



………………………………………………………… L / P ………………………………………………………… …………………………………………………………



Pada Pemeriksa ini dalam keadaan sehat. Demikian untuk dipergunakan seperlunya.



Jember, ……………………… Dokter pemeriksa



Yang Bersangkutan



( ..................................... )



( ……………………………………. )



DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Puskesmas Kasiyan



SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan di bawah ini drg. Wiwik Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Jenis Kelamin Umur Alamat



: : : :



………………………………………………………… L / P ………………………………………………………… …………………………………………………………



Pada Pemeriksa ini dalam keadaan sehat. Demikian untuk dipergunakan seperlunya.



Yang Bersangkutan



( ..................................... )



Jember, ……………………… Dokter pemeriksa



( ……………………………………. )



DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Puskesmas ……………………………………..



SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRAWAT Yang bertanda tangan di bawah ini dr . ……………………………… Menerangkan dengan sebenarnya bahwa menolak untuk dirawat Nama Jenis Kelamin Umur Alamat



: : : :



………………………………………………………… L / P ………………………………………………………… …………………………………………………………



Demikian untuk dipergunakan seperlunya.



Kasiyan, ……………………… Pemeriksa



( ……………………………… )



DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Puskesmas ……………………………………..



SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRAWAT Yang bertanda tangan di bawah ini dr . ……………………………… Menerangkan dengan sebenarnya bahwa menolak untuk dirawat Nama Jenis Kelamin Umur Alamat



: : : :



………………………………………………………… L / P ………………………………………………………… …………………………………………………………



Demikian untuk dipergunakan seperlunya.



Kasiyan, ……………………… Pemeriksa



( ……………………………… )



DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Puskesmas ……………………………………..



SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK Yang bertanda tangan di bawah ini dr . ……………………………… Menerangkan dengan sebenarnya bahwa menolak untuk dirujuk Nama Jenis Kelamin Umur Alamat



: : : :



………………………………………………………… L / P ………………………………………………………… …………………………………………………………



Demikian untuk dipergunakan seperlunya.



Kasiyan, ……………………… Pemeriksa



( ……………………………… )



DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER Puskesmas ……………………………………..



SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK Yang bertanda tangan di bawah ini dr . ……………………………… Menerangkan dengan sebenarnya bahwa menolak untuk dirujuk Nama Jenis Kelamin Umur Alamat



: : : :



………………………………………………………… L / P ………………………………………………………… …………………………………………………………



Demikian untuk dipergunakan seperlunya.



Kasiyan, ……………………… Pemeriksa



( ……………………………… )



SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : ANDRI HADIANTO Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 10 Mei 1979 NIP. 510 225 343 Jenis Kelamin : Pria A g a m a : Islam Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *) Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana Perawatan Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / Iic Pada Instansi, Dep./ Lembaga : Puskesmas Kasiyan Masa Kerja Golongan : 6 th Masa Kerja tambahan 8 Bln Masa kerja seluruhnya 6 thn 8 bln Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 10 Tahun 2008 Alamat / Tempat tinggal : Jl. Kartini No.79A Rt.II Rw.O2 Ds. Wonorejo Kec. Kencong Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saja : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : Dengan mendapat penghasilan sebesar b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sbb :



No



Nama Istri/ Suami/ Anak Tanggungan



1



Gita Divia



Rp. ………………… sebulan Rp. ………………… sebulan



Tanggal Kelahiran



Perkawinan



5/10/1983



29/10/2004



Pekerjaan / Sekolah



Keterangan ( AK, AT, AA )



Ibu Rumah Tangga



d. Jumlah anak seluruhnya : ….. - …… orang ( yang menjadi tangungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.



Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan



Kasiyan, 31 Juli 2008 Yang Menerangkan



Dr. OLONG FADJRI MAULANA, MARS NIP. 140 106 350



ANDRI HADIANTO NIP. 510 225 343



Catatan : AK = AT = AA = *) =



anak anak anak coret



kandung ; tiri ; angkat ; yang tidak perlu