13 0 82 KB
KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3 Cempaka Putih - Jakarta Pusat Tlp. 021-4222299
SURAT KETERANGAN Bersama ini, Klinik Pratama Cempaka Putih telah melakukan pengawasan dan pemeriksaan kesehatan terhadap : Nama
: ENNI SARLI SITUMORANG
Tanggal Lahir
: 15 Maret 1989
Alamat
: Mangsang Permai Blok H No 145, Kep. Riau
No. Telepon
: 081261004822
GEJALA AWAL No.
Pertanyaan *Coret yang tidak perlu
Ya
Tidak
√
1
Demam/riwayat demam 14 hari kebelakang *)
2
Batuk/pilek/sakit tenggorokan *)
√
3
Sesak Napas
4
Gangguan indera perasa dan penciuman
√ √
PEMERIKSAAN
SUHU
SATURASI
NADI
TENSI DARAH
SWAB ANTIGEN TEST
HASIL (diisi sesuai pengukuran)
36.7
99
98
120/80
NEGATIF
Interpretasi Hasil dan Saran : 1. Jika hasil POSITIF : dilanjutkan dengan mengkonfirmasi pemeriksaan Real Time PCR 2. Jika Hasil NEGATIF : Pemeriksaan ulang Swab Antigen Rapid Test 10 Hari Kemudian 3. Hasil Swab Antigen rapid test POSITIF, tidak dapat meneggakkan diagnosis infeksi SARS-Cov-2 4. Hasil Swab Antigen rapid test NEGATIF, tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi SARS-Cov-2 Telah kami lakukan Swab Antigen Rapid Test dengan Hasil POSITIF / NEGATIF. Pasien diminta agar tetap melakukan physical dan social distancing, serta menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat. Surat Keterangan ini berlaku selama 14 hari terhitung sejak tanggal pemeriksaan. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,14 Desember 2020 Dokter Pemeriksa
Tembusan : 1.
Puskesmas 2. Suku Dinas Kesetahan Jakarta Pusat