Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa Lain [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI APBN/APBD/SWASTA LAIN (NAMA PERGURUAN TINGGI) TAHUN 2020



Saya yang bertanda tangan dibawah ini mahasiswa (Nama Perguruan Tinggi): 1. Nama 2. NIM 3. Program Studi 4. Jurusan 5. Semester 6. Indeks Prestasi Kumulatif 7. Tempat/Tangal Lahir



: : : : :



(Nama Lengkap) (NIM Mahasiswa) (Prodi Mahasiswa) (Jurusan Mahasiswa) 6



: 3.57 : Nama Kota/2 Maret 2000



8. Alamat



: (Alamat Lengkap Mahasiswa)



9. No. Telp/HP



: 089xxxxxxxx8



Menyatakan bahwa TIDAK SEDANG menerima Beasiswa/Bantuan Biaya Pendidikan dari Sumber APBN/APBD/Swasta/pihak lain untuk proses Pendidikan saya di (Nama Perguruan Tinggi). Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak dapat dipertanggungjawabkan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, dan siap mengembalikan seluruh beasiswa yang telah diberikan.



Demikian pernyataan ini saya buat untuk diajukan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran Beasiswa PEMKAB Jember. Nama Kota, 20 Februari 2020 Yang menyatakan,



:



(Nama Lengkap) (NIM Mahasiswa)