Surat Kua [PDF]

Citation preview

KANTOR DESA/KELURAHAN : PEMATANG KAPAU KECAMATAN : KULIM KABUPATEN/KOTA : PEKANBARU



SURAT KETERANGAN MENJADI WALI DILUAR DAERAH Nomor : 450/60/PK/III/2021



Yang bertandatangan dibawah ini Lurah Pematang Kapau menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama : TRIO SURYA PRABU PANDHU WINOTO E 2. Bin/binti : RUSTAM EFFENDI 3. Tempat/tanggal lahir : PEKANBARU, 26 Oktober 1997 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : WIRASWASTA 6. Tempat tinggal : JL. KELILING GG. GUNUNG GAYO I/32 RT 1 RW 11 PEMATANG KAPAU TENAYAN RAYA KOTA PEKANBARU RIAU



Akan menjadi Wali atas pernikahan : 1. Nama : PUTRI PURWO LINTANG LINI E 2. Bin/binti : RUSTAM EFFENDI 3. Tempat/tanggal lahir : SRAGEN, 28 Mei 1992 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : DOKTER 6. Tempat tinggal : JL. KELILING GG. GUNUNG GAYO I/32 RT 1 RW 11 PEMATANG KAPAU TENAYAN RAYA KOTA PEKANBARU RIAU Yang akan dilaksanakan di Desa Ngagel Kecamatan Dukuhseti, Pati Jawa Tengah. Demikian surat keterangan ini di buat untuk selanjutnya dapat dipergunakan seperlunya.



Pekanbaru, 28 Maret 2021 WALI



LURAH PEMATANG KAPAU



(



)



Saksi I



(



)



(



)



Saksi II



(



)



Mengetahui Kepala KUA Kecamatan TENAYAN RAYA



NURDENI DAHRI, S.AG



PEMERINTAH KOTA PEKANBARUKELURAHAN PEMATANGKAPAU



KECAMATAN KULiM KABUPATEN /KOTA PEKANBARU



SURAT KETERANGAN DOMISILI NO. 474 /89/TT/X/2021



LURAH PEMATANGKAPAU KECAMATAN KULIM TENAYAN RAYA KOTA PEKANBARU, dengan ini menerangkan bahwa: Nama : PUTRI PURWO LINTANG LINI E Jenis kelamin : Perempuan Tempat/tgl lahir : Sragen / 28 Mei 1992 Pekerjaan : Dokter Alamat : Jl. Keliling Gg. Gunung Gayo 1 No. 32 Bahwa nama tersebut di atas benar merupakan penduduk Kelurahan Pematangkapau Tenayan Raya yang berdomisili di RT 1 RW 11 Kelurahan Pematangkapau Kulim Tenayan Raya Kota Pekanbaru.



Pekanbaru, 28 April 2021 LURAH PEMATANG KAPAU TARAJAMAN, S.Sos NIP. 19651010199203 1 001