Surat Kuasa Ahli Waris [PDF]

Citation preview

SURAT KUASA AHLI WARIS A. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : NO



NAMA



TGL LAHIR



PEKERJAA



HUB. KEL



ALAMAT



N



Adalah ahli waris yang ayah, Almarhum/Almarhumah : Nama : ...................................... Nopen ....................................... yang meninggal dunia di..................................... tanggal .................. bulan ....................... tahun ................ semasa hidupnya penerima penakin tunjangan ............................ Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama .......................... penanda tangan nomor urut ............... untuk menerima dan menandatangani bukti pembayaran .............................................. Selain dari kami para penandatangan sebagai Ahli Waris ayah, tidak ada lagi yang berhak dalam pensiun peninggalan Almarhum/Almarhumah. Apabila keterangan yang kami berikan ini tidak benar, kami bersedia dan sanggup mengganti semua kerugian yang timbul kepada PT Taspen (Persero) sesuai dnegan peraturan perundangan yang berlaku B. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Lurah/Kepala Desa



: ...................................



Kecamatan



: ...................................



Kabupaten/Kota



: ...................................



Propinsi



: ...................................



Menerangkan bahwa nama tersebut di atas adalah benar, sebagai Ahli Waris yang ayah dari Almarhum/Almarhumah .............................................................................................. Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ahli Waris yang diberi kuasa



(..........................................)



(..........................................)



Nama jelas



Tanda Tangan para Ahli Waris Nama :



Tanda Tangan



1. ......................



1. ........................



2. ......................



2. ........................



: .............................



3. ......................



3. ........................



Tgl. berlaku : .............................



4. ......................



4. ........................



5. ......................



5. ........................



No. Ktp



Disahkan : Lurah/Kepala Desa



(...........................................) Tanda Tangan, Nama Jelas, Cap Desa Catatan : Tulis dengan huruf cetak