Surat Pernyataan Ahli Waris [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari almarhum : RUSTAM DATU SNI menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, atas kebenarannya, sebagai berikut : 1. Bahwa almarhum : RUSTAM DATU SNI, telah meninggal dunia di DEPOK, pada tanggal 15 bulan OKTOBER tahun 2018, berdasarkan Surat Kematian Nomor : 1095.022.10BJ/2021, tanggal 22 OKTOBER 2021, Alamat terakhir di JL. RIDWAN RAIS GG DURIAN II NO 34 Kelurahan Beji Kecamatan Beji Kota Depok. 2. Bahwa semasa hidupnya almarhum RUSTAM DATU SNI pernah menikah dengan seorang Perempuan bernama MARNIS H. RAIS yang kini masih hidup, Tempat dan Tgl.Lahir RAO – RAO 05 MEI 1942, Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA, Alamat JL. RIDWAN RAIS GG DURIAN II NO 34, Nomor NIK 3276064504420001 Akta Nikah No. 55/10/SKM/WN/RR-2008 Dari pernikahan tersebut mempunyai keturunan (2) orang anak yang masih hidup, yaitu : 1. Nama IR HENDRIZAL RUSTAM Tempat dan Tgl.Lahir BAGAN SIAPIAPI 09 MEI 1966, sebagaimana terbukti dari Kartu Keluarga Nomor : 3276062809070037, Pekerjaan WIRASWASTA, Alamat JL. RIDWAN RAIS GG DURIAN II NO 34, Nomor NIK 3276060705660001 2. Nama RITA RUSTAM Tempat dan Tgl.Lahir RAORAO 7 MEI 1968, sebagaimana terbukti dari Kartu Keluarga Nomor : 3276062809070037, Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA, Alamat Jl. JL. RIDWAN RAIS GG DURIAN II NO 34, Nomor NIK 3276064705680005 3. Kami ahli waris belum pernah membuat dan menerima Fatwa Waris yang memiliki kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Agama. Demikian kami istri dan ke DUA (2) orang anak kandung adalah ahli waris yang sah dari almarhum RUSTAM DATU SNI, Tidak ada ahli waris lain dari mendiang almarhum, apabila dikemudian hari pernyataan dan tanda tangan ini tidak benar, maka kami bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkan tanpa melibatkan saksi-saksi, Aparat Pemerintah Kelurahan dan Kecamatan. Surat pernyataan ahli waris ini dibuat untuk keperluan : ( Fatwa Waris / Bank / BPN/ Jamsostek / BPJS ) Beji, 25 OKTOBER 2021 Para ahli waris;



1. MARNIS H. RAIS 2. IR HENDRIZAL RUSTAM 3. RITA RUSTAM



Saksi-saksi : KETUA RT. / BEJI



1………………………… 2………………….. 3…………………………materai 10.000



KETUA RW. / BEJI



Dicatat dalam Register Kecamatan Beji



Dicatat dalam Register Kelurahan



Nomor : 470/



Nomor : 470/



Tanggal :



- Pem



- Pem



Tanggal : CAMAT BEJI



LURAH BEJI



UNTUNG SETIO, SE Nip. 19740803 200604 1009



SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama



:



IR HENDRIZAL RUSTAM



Tempat dan Tgl Lahir



:



BAGAN SIAPIAPI 05 MEI 1966



Pekerjaan



:



WIRASWASTA



Alamat



:



JL. RIDWAN RAIS GG DURIAN II NO 34



NIK



:



3276060705660001



Nama



:



WAHYU RAMADHAN PUTRA H.



Tempat dan Tgl Lahir



:



JAKARTA 26 JANUARI 1997



Pekerjaan



:



WIRASWASTA



Alamat



:



JL. MADURA NO 177 RT 01 RW 08 KEC BEJI DEPOK



NIK



:



3276062601970006



MEMBERI KUASA KEPADA



Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Depok, 25 OKTOBER 2021 Penerima Kuasa



Pemberi Kuasa WAHYU RAMADHAN PUTRA H



IR HENDRIZAL RUSTAM



………………………..



.…………… Materai 6000 ……………………….



………………………..



……………………….



………………………..



……………………….