Surat Pernyataan Ahli Waris Tunggal [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: TRIMANTO



Tempat,tgl lahir : Boyolali, 16 April 1977 Umur



: 44



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Cuki, Rt.028, Rw.002, Kadipaten, Andong, Boyolali



NIK



: 3309161604770004



Adalah benar merupakan anak tunggal dan satu-satunya (ahli waris tunggal) dari perkawinan orang tua saya yang bernama : Nama



: REBIN



Status



: Ayah kandung



No. Surat Kematian



: 474.3/22/2021 tanggal 27 Juni 2021



Nama



: SUKINEM



Status



: Ibu kandung



No. Surat Kematian



: 474.3/23/2017 tanggal 10 Juni 2017



Bahwa selain ahli waris tersebut diatas, tidak ada lagi ahli waris lainnya. Demikianlan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan saya bertanggungjawab penuh secara hukum, baik perdata maupun pidana atas kebenaran dan kelengkapan surat pernyataan ahli waris ini.



Boyolali, Mengetahui



Yang menyatakan,



Kepala Desa Kadipaten materai



…………………………



( TRIMANTO )