Surat Kuasa Pengurusan Ganti Nama Di Pengadilan Negeri [PDF]

Citation preview

SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Salim Tempat/tanggal lahir : Mataram, 15-12-1994 Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia KTP Nomor : 5201141512940004 Alamat : Jalan Arjuna Nomor: 01, Dusun Senggigi, Kel/Desa Senggigi, Kecamatan Batu Layar, Kabupaten Lombok Barat, Nusa Tenggara Barat. Dalam hal ini selanjutnya disebut: “Pemberi Kuasa”. Dalam hal ini telah memilih domisili hukum pada kantor kuasanya tersebut di bawah ini,dan memberikan kuasa dengan hak substitusi (melimpahkan) kepada: Nama : I Gusti Gede Prajendra, SH Tempat/tanggal lahir : Singaraja, 13-03-1960 Pekerjaan : Pengacara Kewarganegaraan : Indonesia KTP Nomor : 5271021303600001 Alamat : Jalan Pejanggik XII/3 Mataram, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 081, Kelurahan/Desa Pejanggik, Kecamatan Mataram, Kota Mataram Nusa Tenggara Barat. Selanjutnya disebut: Penerima Kuasa, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri: ------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakilinya mengurus kepentingannya mengajukan permohonan perbaikan nama Pemberi Kuasa yang didalam akta kelahiran, Ijazah SD, SMP, dan, SMA sbernama Salim diperbaiki menjadi Salim Nauderer di Pengadilan Negeri Mataram. Untuk itu yang diberi kuasa dikuasakan untuk menghadap ke pengadilan, instansi-instansi, pemerintah/swasta, mengajukan, menandatangani surat-surat, membuat atau menyuruh membuat akta, membuat, mengajukan dan menandatangani permohonan-permohonan, mengajukan saksisaksi, menandatangani dan mengajukan kesimpulan, memberikan segala keterangan yang dianggap perlu, penting dan berguna sehubungan dengan mengurus kepentingannya tersebut diatas, mengadakan perundingan-perundingan dengan syarat-syarat yang dianggap baik oleh Pemberi Kuasa, pada pokoknya dapat mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang umumnya dikerjakan oleh seorang kuasa/wali guna kepentingan tersebut diatas. 1



Surat Kuasa Khusus ini diberikan dengan upah menurut Pasal 1812 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dengan diberikan secara tegas hak retentie ; Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Penerima Kuasa



(I Gusti Gede Prajendra, SH)



Mataram, 19 Mei 2017 Pemberi Kuasa



(Salim)



2