SURAT KUASA PIHAK KEDUA Dan PIHAK PERTAMA KECELAKAAN [PDF]

Citation preview

“Contoh Surat Kuasa”



SURAT KUASA



Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama



: Supiani



Jenis Kelamin



: Wanita



Umur



: 46 tahun



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: RT 2 RW 1 Dsn. Besuki Ds. Jugo Kec. Mojo Kab. Kediri



Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Korban) 2. Nama



: Riski Santoso



Jenis Kelamin



: Laki – Laki



Umur



: 19 tahun



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: RT 2 RW 1 Dsn. Besuki Ds Jugo Kec. Mojo Kab. Kediri



Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Yang dikuasakan) Dengan ini Pihak Pertama, memberikan kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua, mengurus dan menerima penggantian atas biaya rawatan penyembuhan luka pihak pertama akibat kecelakaan pada tanggal Rabu, 6 Juni 2012 Di Jalan umum Desa Mojo Kecamatan Mojo Kabupaten Kediri dirawat pada rumah sakit Gambiran kemudian dirujuk ke klinik Samudra Husada Kusuma yang sepenuhnya telah dibayarkan / ditanggulangi oleh Pihak Kedua, dari PT Jasa Raharja ( Persero ) Kantor Perwakilan Kediri.



Demikian suat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya, serta apabila dikemudian hari dinyatakan tidak benar kami bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku.



Yang menerima kuasa



Riski Santoso



Kediri, 25 Juni 2012 Yang memberikan kuasa



Supiani



Pihak Kedua



Pihak Pertama