Surat Minta Data Sarpras 17 Mad [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT Jalan Udayana No. 6 Mataram Telp. (0370) 633040; Fax. (0370) 622317 Website : www.ntb.kemenag.go.id email : [email protected]



Nomor Sifat Lampiran Hal



: P-1326.1/Kw.18.02/3/PP.00/03/2021 Mataram, 24 Maret 2021 : Penting/segera : 1 (satu) bendel : Permohonan Data Kerusakan Sarpras Madrasah di Provinsi NTB



Kepada Yth. Kepala Madrasah Daftar Terlampir Di tempat



Assalamu’alaikum wr.wb. Bahwa berdasarkan Perpres Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pembangunan, Rehabilitasi atau Renovasi Pasar Rakyat, Prasarana Perguruan Tinggi, PTKI dan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah, dan menunjuk surat Kepala Balai Permukiman Wilayah Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor CK.0402-Cb18/196 Tanggal 16 Maret 2021, dengan ini kami sampaikan bahwa kegiatan Rehabilitasi Sarana Prasarana Madrasah diselenggarakan oleh Kementerian PUPR melalui Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Sehubungan dengan hal tersebut dan sebagai pemenuhan kelengkapan Readiness Criteria maka dengan ini diminta untuk segera melengkapi data dan informasi kebutuhan sarana prasarana madrasah antara lain sebagai berikut : a. Data administrasi / proposal / profil madrasah; b. Luas lahan yang dibuktikan dengan sertifikat lahan; c. Jenis kerusakan (ringan/sedang/berat), untuk mempercepat dapat meminta bantuan teknis ke Dinas Teknis terkait di Kabupaten/Kota; d. Surat Pernyataan Minat untuk Kegiatan Rehabilitasi Madrasah (form terlampir); e. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Aset dan Mengelola Aset (form terlampir); f. Surat Pernyataan Bersedia Memproses IMB (form terlampir); g. Surat Pernyataan Mengenai Aset Negara (form terlampir). Selanjutnya diminta agar data tersebut dijilid dan dapat kami terima paling lambat tanggal 30 Maret 2021 pada Bidang Pendidikan Madrasah Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi NTB. Demikian kami sampaikan dan mohon untuk segera ditindak lanjuti, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum wr. wb. An. Kepala Kepala Bidang Penmad



H.M. ALI FIKRI Tembusan 1. Kakanwil Kemenag Prov. NTB. 2. Kepala Balai Permukiman Wilayah Provinsi NTB



DAFTAR : KEPADA YTH : 1. KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (MIN) 3 SUMBAWA 2. KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (MIN) 4 SUMBAWA 3. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 1 LOMBOK BARAT 4. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 3 LOMBOK TENGAH 5. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 4 LOMBOK TIMUR 6. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 3 LOMBOK TIMUR 7. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 3 SUMBAWA 8. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 4 SUMBAWA 9. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 1 DOMPU 10. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 1 BIMA KAB BIMA 11. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 4 BIMA KAB BIMA 12. KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 5 BIMA KAB BIMA 13. KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) INSAN CENDEKIA LOMBOK TIMUR 14. KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 2 LOMBOK TIMUR 15. KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 1 SUMBAWA 16. KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 2 SUMBAWA 17. KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) SUMBAWA BARAT



FORM SURAT PERNYATAAN MINAT



KOP MADRASAH



Nomor Lampiran Hal



: ……………………………………………. : 3 (tiga) lembar : Pernyataan Minat



……………., ………………………….



Kepada Yth. MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT CQ. KEPALA BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT DI MATARAM



Assalamu’alaikum wr. wb. Dalam rangka pemenuhan sarana dan prasarana Pendidikan di Madrasah, maka dengan ini kami sampaikan bahwa : a. Nama Madrasah



:



………………..



b. Nomor Statistik Madrasah (NSM)



:



………………..



c.



:



………………..



d. Nama Kamad



:



………………..



e. Nomor kontak



:



………………..



Alamat Madrasah



Menyatakan berminat untuk menerima Kegiatan Rehabilitasi Madrasah yang diselenggarakan oleh Kementerian PUPR melalui Balai Prasana Permukiman Wilayah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Sebagai bentuk dukungan atas pernyataan minat bersama ini kami sampaikan kelengkapan yang menjadi readiness criteria, yaitu : 1. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Asset dan Mengelola Asset 2. Surat Pernyataan Bersedia memproses IMB 3. Surat Pernyataan Mengenai Aset Negara Demikian disampaikan dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum wr wb. Kepala Madrasah



___________________________ NIP. Tembusan : 1. Kepala Kantor Wilayah Kemenag Prov. NTB 2. Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota …………………



FORM SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA ASET DAN MENGELOLA ASET



KOP MADRASAH



SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA DAN MENGELOLA ASET Nomor : ……………………………….



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



………………………..



NIP



:



………………………..



Jabatan



:



Kepala Madrasah ………………………..



Alamat Madrasah



:



………………………..



Dengan ini menyatakan bahwa Madrasah ……………………….. siap menerima dan bersedia mengelola aset Hibah Barang Milik Negara yang berasal dari pemerintah pusat berupa rehabilitasi bangunan / gedung Madrasah ……………………….. sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………… , ……………………. Kepala Madrasah



___________________________ NIP.



FORM SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMPROSES IMB



KOP MADRASAH



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMPROSES IMB Nomor : ……………………………….



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



………………………..



NIP



:



………………………..



Jabatan



:



Kepala Madrasah ………………………..



Alamat Madrasah



:



………………………..



Dengan ini menyatakan bahwa Madrasah ……………………….. siap dan bersedia memproses Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) apabila madrasah kami mendapatkan Program Rehabilitasi Sarana dan Prasarana Madrasah yang diselenggarakan oleh Kementerian PUPR melalui Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi Nusa Tenggara Barat sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung-jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………… , ……………………. Kepala Madrasah



___________________________ NIP.



FORM SURAT PERNYATAAN MENGENAI ASET NEGARA



KOP MADRASAH



SURAT PERNYATAAN MENGENAI ASET NEGARA Nomor : ……………………………….



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



………………………..



NIP



:



………………………..



Jabatan



:



Kepala Madrasah ………………………..



Alamat Madrasah



:



………………………..



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Lahan yang dipergunakan untuk rehabilitasi / pembangunan Madrasah ……………………….. adalah berstatus milik pemerintah, tidak dalam status sengketa dan siap dilaksanakan pekerjaan rencana dan peruntukannya. 2. Kami siap untuk menerima dan mengelola infrastruktur bangunan madrasah yang direhab / dibangun apabila telah selesai dilaksanakan dan telah diserah-terimakan kepada Madrasah sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung-jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………… , ……………………. Kepala Madrasah



___________________________ NIP.