Surat Pengembalian Kendaraan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN UPTD/UPF PELAYANAN KESEHATAN KECEMATAN PANGALENGAN Jalan Raya Kecamatan Pangalengan Nomor 1 Telepon (022) 5979403 Kode Pos 40378



BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGEMBALIAN KENDARAAN DINAS (AMBULANCE) Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Deni Gumilar NIP : 19650304 198902 1 005 Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III-d Jabatan : Perawat UPF Pangalengan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Pangalengan Dengan ini saya menyerahkan kembali kendaraan dinas berupa 1 (satu) unit Mobil Ambulance dan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) ASLI kepada Kepala UPF Pangalengan dan Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Pangalengan Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Merk : KIA Nomor Polisi : D 7046 V Nomor Mesin : J2438057 Nomor Rangka : MJJSD21126K001027 Nomor BPKB : E2678852-H Tahun : 2006 Warna : SILVER METALIK Dengan keadaan baik dan kondisi lengkap yang disertai STNK yang masih berlaku sampai tanggal 13 Januari 2017 untuk dipergunakan oleh karyawan/i UPF Pangalengan (UPTD Pelayanan Kesahatan Kecamatan Pangalengan) Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung. Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pangalengan, 09 Januari 2017 Yang Menyerahkan



Yang Menerima



Deni Gumilar NIP. 19650304 198902 1 005



dr. Asep Purnama NIP. 19810325 201411 1 001



Mengetahui, Kepala UPTD Yankes Pangalengan



dr. Hj. Lucy Permatasari NIP. 19720113 200604 2 006