Surat Permintaan Vaksin HBSAG [PDF]

Citation preview

Tangerang, 01 Oktober 2019 Nomor



: 440/312/PKM.LU/X/2019



Kepada Yth :



Lampiran



:-



Kepala Dinas Kesehatan Kota



Perihal



: Permintaan Vaksin



Tangerang di Tempat



Dengan Hormat, Melalui surat ini kami UPT. Puskesmas Larangan Utara mengajukan permohonan Permintaan Vaksin HBIG untuk : NO



NAMA



HASIL LABORATORIUM



1



Ny. Riana Maryamah



Positif Hepatitis B (HBSAG +)



2



Ny. Baiq Erny Wahyuning



Positif Hepatitis B (HBSAG +)



Astuti



Sebagai pertimbangan kami lampirkan beberapa dokumen sebagai berikut: 1. Foto Copy KTP 2. Foto Copy KK 3. Hasil Laboratorium 4. Status Obstretri & Ginekologi Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasama nya saya ucapkan terima kasih.



Kepala Puskesmas Larangan Utara



(dr. Hj. Harmayani, MPH) NIP. 19770206 200604 2 019