Kuesioner Hbsag [PDF]

Citation preview

FORM : 3E 1



KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B) Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada



Nama Puskesmas Kabupaten A



C



Provinsi



Nama Lengkap* NIK* No KK No Kontak/Hp Pekerjaan



: : : : :



6 Alamat* Desa/Kelurahan* Kab/kota



: : :



STATUS KEHAMILAN 1 Status GPA 2 Umur Kehamilan*



: :



7 Gol Darah : 8 Pendidikan : 9 Tanggal Lahir* : 10 Usia : 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain



1. Tidak Bekerja 4. Karyawan Swasta



Kecamatan Provinsi



G ….. P ….. A …. ………. Minggu



Tahun



: :



3 Tgl. Taksiran Partus* :



HASIL DETEKSI DINI 1 Jenis Screening/Test a. HBsAg b. HIV c. SIFILIS



Tgl Screening/Test*



2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: a. HIV Tgl Ibu Hamil masuk PDP : b. Sifilis Ditangani Diobati adequat c. Hepatitis B dirujuk 3 Pasangan mengetahui status HIV 4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis D



:



IDENTITAS PASIEN 1 2 3 4 5



B



: :



Kode Specimen



5.



Hasil Screening* 1. Non Reaktif 1. Non Reaktif 1. Non Reaktif



2. Reaktif 2. Reaktif 2. Reaktif



Faskes Rujukan Tgl Mulai ARV



: : : :



1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya



2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak



Pertanyaan Sesudah Persalinan 1 Status 2 Tgl dan Jam Persalinan* 3 Jumlah Anak Dilahirkan*



a : :



Abortus (berhenti) ......................../..............



b. Melahirkan 4. Tempat Persalinan* :



PEMANTAUAN BAYI E



PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B 1 TGL /Jam Pemberian : a. HBO : ......................../.............. c. DPT/HB1 : e. DPT/HB3 : 2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg b. Anti HBs



F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV No Jenis Pemantauan



b. HBIG d. DPT/HB2 Tgl Tgl



Tanggal



: :



......................../..............



Hasil : Hasil :



1. Non Reaktif 1. Non Reaktif



2. Reaktif 2. Reaktif



Hasil



1 Pemberian ARV 2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 3 Konfirmasi EID dalam 12 bln



1. Non Reaktif 1. Non Reaktif 1. Non Reaktif



4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) (bayi usia >= 9 bulan atau anak balita) 5 Balita HIV masuk perawatan PDP 6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV



F



2. Reaktif 2. Reaktif 2. Reaktif



PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS 1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk 2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis



: :



1. Ya 1. Ya 2. Tidak



2. Tidak , tgl



1. Non Reaktif 2. Reaktif



KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA KELOMPOK BERESIKO TANGGAL REGISTRASI



:



KODE SPESIMEN



NAMA



:



TEMPAT/TGL LAHIR



:



PEKERJAAN



: TIDAK BEKERJA



STATUS PERKAWINAN



: KAWIN



NAMA PUSKESMAS



:



:



No Telp/HP ALAMAT



:



:



BEKERJA, JENIS PEKERJAAN CERAI HIDUP



CERAI MATI



BLM KAWIN



DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Bila ya, gejalanya Urine berwarna gelap seperti 'teh Mata Kuning Gejala Lainnya



Ya



Tidak



Ya



Dimana :



: : : :



Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ?



- HBsAg - Anti HBs - Anti HBC - SGPT/ALT - Anti Hbe - HBeAg - HBV DNA



Kapan : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil :



Tidak /



/



Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?



orang



Tidak ada



Apakah pernah menggunakan narkoba suntik bersama-sama ?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



Apakah pernah melakukan tindik/ tato ?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ?



1x



2x



Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B? Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb?



Ya 1. Suami/ istri



3x



, Bila ya kapan :



Tidak 2. Ortu



3. Saudara kandung



4. Pelanggan



5. Pacar



5. Orang pernah



serumah 6. Lainnya Tanggal, PETUGAS .......................................



( NIP. Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat



)



KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA TENAGA KESEHATAN DATA PASIEN



:



NAMA



:



JENIS KELAMIN



: LAKI-LAKI



TEMPAT/TGL LAHIR



:



PEKERJAAN



: TIDAK BEKERJA



STATUS PERKAWINAN



: KAWIN



NAMA PUSKESMAS



:



KODE SPECIMEN



:



No Telp/HP



:



PEREMPUAN ALAMAT



:



BEKERJA, JENIS PEKERJAAN CERAI HIDUP



CERAI MATI



BLM KAWIN



TGL :



/



/



DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut Hepatitis : Bila ya, gejalanya Demam Diare Nyeri perut Sakit kepala Mual



: : : : : :



Ya



Muntah Kurang Nafsu Makan Urine berwarna gelap Mata kuning Gejala Lainnya



Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ?



Tidak



: : : : : Ya



Dimana :



- HBsAg - Anti HBs - Anti HBC - SGPT/ALT - Anti Hbe - HBeAg - HBV DNA



Kapan : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil :



Tidak /



/



Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?



orang



Tidak ada



Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ?



Ya



, Bila ya kapan :



Tidak



Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ?



1x



Apakah pernah kontak dengan orang yang menderita Hepatitis B ? Bila pernah kontak dengan penderita Hepatitis B, kontak berupa :



2x Ya



, Bila ya kapan : Seksual



3x Tidak Non seksual



PETUGAS .......................................



( NIP. Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat



)



)