22 0 88 KB
FORM : 3E 1
KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B) Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas Kabupaten A
C
Provinsi
Nama Lengkap* NIK* No KK No Kontak/Hp Pekerjaan
: : : : :
6 Alamat* Desa/Kelurahan* Kab/kota
: : :
STATUS KEHAMILAN 1 Status GPA 2 Umur Kehamilan*
: :
7 Gol Darah : 8 Pendidikan : 9 Tanggal Lahir* : 10 Usia : 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
1. Tidak Bekerja 4. Karyawan Swasta
Kecamatan Provinsi
G ….. P ….. A …. ………. Minggu
Tahun
: :
3 Tgl. Taksiran Partus* :
HASIL DETEKSI DINI 1 Jenis Screening/Test a. HBsAg b. HIV c. SIFILIS
Tgl Screening/Test*
2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: a. HIV Tgl Ibu Hamil masuk PDP : b. Sifilis Ditangani Diobati adequat c. Hepatitis B dirujuk 3 Pasangan mengetahui status HIV 4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis D
:
IDENTITAS PASIEN 1 2 3 4 5
B
: :
Kode Specimen
5.
Hasil Screening* 1. Non Reaktif 1. Non Reaktif 1. Non Reaktif
2. Reaktif 2. Reaktif 2. Reaktif
Faskes Rujukan Tgl Mulai ARV
: : : :
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
Pertanyaan Sesudah Persalinan 1 Status 2 Tgl dan Jam Persalinan* 3 Jumlah Anak Dilahirkan*
a : :
Abortus (berhenti) ......................../..............
b. Melahirkan 4. Tempat Persalinan* :
PEMANTAUAN BAYI E
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B 1 TGL /Jam Pemberian : a. HBO : ......................../.............. c. DPT/HB1 : e. DPT/HB3 : 2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg b. Anti HBs
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV No Jenis Pemantauan
b. HBIG d. DPT/HB2 Tgl Tgl
Tanggal
: :
......................../..............
Hasil : Hasil :
1. Non Reaktif 1. Non Reaktif
2. Reaktif 2. Reaktif
Hasil
1 Pemberian ARV 2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 3 Konfirmasi EID dalam 12 bln
1. Non Reaktif 1. Non Reaktif 1. Non Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) (bayi usia >= 9 bulan atau anak balita) 5 Balita HIV masuk perawatan PDP 6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F
2. Reaktif 2. Reaktif 2. Reaktif
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS 1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk 2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis
: :
1. Ya 1. Ya 2. Tidak
2. Tidak , tgl
1. Non Reaktif 2. Reaktif
KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA KELOMPOK BERESIKO TANGGAL REGISTRASI
:
KODE SPESIMEN
NAMA
:
TEMPAT/TGL LAHIR
:
PEKERJAAN
: TIDAK BEKERJA
STATUS PERKAWINAN
: KAWIN
NAMA PUSKESMAS
:
:
No Telp/HP ALAMAT
:
:
BEKERJA, JENIS PEKERJAAN CERAI HIDUP
CERAI MATI
BLM KAWIN
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Bila ya, gejalanya Urine berwarna gelap seperti 'teh Mata Kuning Gejala Lainnya
Ya
Tidak
Ya
Dimana :
: : : :
Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ?
- HBsAg - Anti HBs - Anti HBC - SGPT/ALT - Anti Hbe - HBeAg - HBV DNA
Kapan : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil :
Tidak /
/
Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?
orang
Tidak ada
Apakah pernah menggunakan narkoba suntik bersama-sama ?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
Apakah pernah melakukan tindik/ tato ?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ?
1x
2x
Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B? Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb?
Ya 1. Suami/ istri
3x
, Bila ya kapan :
Tidak 2. Ortu
3. Saudara kandung
4. Pelanggan
5. Pacar
5. Orang pernah
serumah 6. Lainnya Tanggal, PETUGAS .......................................
( NIP. Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat
)
KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA TENAGA KESEHATAN DATA PASIEN
:
NAMA
:
JENIS KELAMIN
: LAKI-LAKI
TEMPAT/TGL LAHIR
:
PEKERJAAN
: TIDAK BEKERJA
STATUS PERKAWINAN
: KAWIN
NAMA PUSKESMAS
:
KODE SPECIMEN
:
No Telp/HP
:
PEREMPUAN ALAMAT
:
BEKERJA, JENIS PEKERJAAN CERAI HIDUP
CERAI MATI
BLM KAWIN
TGL :
/
/
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut Hepatitis : Bila ya, gejalanya Demam Diare Nyeri perut Sakit kepala Mual
: : : : : :
Ya
Muntah Kurang Nafsu Makan Urine berwarna gelap Mata kuning Gejala Lainnya
Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ?
Tidak
: : : : : Ya
Dimana :
- HBsAg - Anti HBs - Anti HBC - SGPT/ALT - Anti Hbe - HBeAg - HBV DNA
Kapan : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil : Hasil :
Tidak /
/
Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?
orang
Tidak ada
Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ?
Ya
, Bila ya kapan :
Tidak
Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ?
1x
Apakah pernah kontak dengan orang yang menderita Hepatitis B ? Bila pernah kontak dengan penderita Hepatitis B, kontak berupa :
2x Ya
, Bila ya kapan : Seksual
3x Tidak Non seksual
PETUGAS .......................................
( NIP. Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat
)
)