Surat Permohonan BPJS [PDF]

Citation preview

KLINIK AL-AMIEN PRENDUAN PONDOK PESANTREN AL-AMIEN PRENDUAN SUMENEP MADURA INDONESIA Alamat : PP. AL-AMIEN. Jl. Raya Pragaan Sumenep Madura 69465. Telp. (0328) 821663. E-Mail : [email protected]



Sumenep, 15 September 2017 Nomer Lamp Perihal



: 75/KAP/A.5/IX/2017 : Fasilitas Pelayanan : Permohonan Kerjasama



Kepada Yth : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pamekasan Kab. Pamekasan di Tempat Assalamu’alaikum, Wr. Wb., Berkaitan dengan adanya program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) yang diselenggarakan oleh BPJS. Maka dari itu kami merasa perlu untuk ikut terlibat dalam mensukseskan program jaminan kesehatan bagi masyarakat khususnya yang tinggal di wilayah Pragaan dan PonPes Al-Amien Kec. Pragaan Kab. Sumenep. Bersama surat ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Usaha Alamat No.Surat Ijin Jam Pelayanan Fasilitas Pelayanan Pemilik Sarana No.Tlp



: Zainuddin, S.Pd.I : Klinik Rawat Inap Al-Amien Prenduan : Jl. Raya Pamekasan-Sumenep Desa Pragaan Laok Kec. Pragaan Kab. Sumenep : 503.17 / 03 / IKRI / 435.213 / 2014 : 24 Jam : - Praktik dokter umum - Pelayanan Keperawatan - Pelayanan Kebidanan : Yayasan Al-Amien : 082 336 168 196



Demikianlah Surat Permohonan kami sampaikan, atas kebijakan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. Wa jazakumullah khoiron jaza... Wassalamu’alaikum, Wr. Wb. Sumenep, 15 September 2017 Pemohon,



(Zainuddin, S.Pd.I)



dan



KLINIK AL-AMIEN PRENDUAN PONDOK PESANTREN AL-AMIEN PRENDUAN SUMENEP MADURA INDONESIA Alamat : PP. AL-AMIEN. Jl. Raya Pragaan Sumenep Madura 69465. Telp. (0328) 821663. E-Mail : [email protected]



Sumenep, 15 September 2017 Nomer Lamp Perihal



: 76/KAP/A.5/IX/2017 : Fasilitas Pelayanan : Permohonan Kerjasama



Kepada Yth : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pamekasan Kab. Pamekasan di Tempat Assalamu’alaikum, Wr. Wb., Berkaitan dengan adanya program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) yang diselenggarakan oleh BPJS. Maka dari itu kami merasa perlu untuk ikut terlibat dalam mensukseskan program jaminan kesehatan bagi masyarakat khususnya yang tinggal di wilayah Pragaan dan PonPes Al-Amien Kec. Pragaan Kab. Sumenep. Bersama surat ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Usaha Alamat No.Surat Ijin Jam Pelayanan Fasilitas Pelayanan Pemilik Sarana No.Tlp



: Drs. A. Rahman As’ad : Klinik Rawat Inap Al-Amien Prenduan : Jl. Raya Pamekasan-Sumenep Desa Pragaan Laok Kec. Pragaan Kab. Sumenep : 503.17 / 03 / IKRI / 435.213 / 2014 : 24 Jam : - Praktik dokter umum - Pelayanan Keperawatan - Pelayanan Kebidanan : Yayasan Al-Amien : 082 336 168 196



Demikianlah Surat Permohonan kami sampaikan, atas kebijakan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. Wa jazakumullah khoiron jaza... Wassalamu’alaikum, Wr. Wb. Sumenep, 15 September 2017 Pemohon,



(Drs. A. Rahman As’ad)



dan