Surat Permohonan Kerja Sama BPJS [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN RSUD TRIKORA SALAKAN Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785 Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118 Email : [email protected]



Nomor : 800/21/ST/RSUD-Trikora



Salakan, 7 Januari



2016 Lampiran



: 6 (Enam) Berkas



Perihal



: Permohonan Kerja Sama



Kepada Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan Cabang Luwuk DiLuwuk Dengan Hormat, Berkaitan dengan adanya program JKN ( Jaminan Kesehatan Nasional ) yang diselenggarakan oleh pihak BPJS Kesehatan maka RSUD Trikora Salakan sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut yang berada di Kabupaten Banggai Kepulauan yang diberi kewenangan oleh Pemerintah Daerah, mengajukan permohonan kepada pihak BPJS Kesehatan untuk dilakukan proses kerjasama. Untuk itu kami melampirkan persyaratan pra kredensial : 1. Self Assesmen Kredensialing 2. Surat Izin Operasional (Tetap) Penyelengggaraan RSUD 3. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Umum dan Spesialis 4. Surat Penetapan Kelas RSUD 5. Surat Pernyataan 6. Nomor Pokok Wajib Pajak RSUD Demikian surat permohonan kerjasama ini kami ajukan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.



Salakan, 7 Januari 2016 Direktur RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan



dr. JAMES H.D. PINONTOAN NIP. 19770115 200502 1 007



PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN RSUD TRIKORA SALAKAN Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785 Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118 Email : [email protected]



Nomor



: 800/66/RSUD-Trikora



Lampiran



: 3 (Tiga) Berkas



Perihal



: Konfirmasi



Salakan, 14 Januari 2016



Kepada Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan Cabang Luwuk DiLuwuk Sebelumnya kami ucapkan terima kasih kepada pihak BPJS Kesehatan cabang Luwuk yang telah merespon baik permohonan kredensial RSUD Trikora Salakan untuk kerjasama pelayanan. Berkaitan dengan syarat kelengkapan administrasi kerja sama yang belum lengkap kami akan melengkapinya dengan keterangan sebagai berikut : 1.



Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 pasal 63 Ayat (6) tentang klasifikasi dan perizinan rumah sakit dijelaskan bahwa izin operasional dan penetapan kelas Rumah Sakit tidak lagi dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan akan tetapi sudah diberikan kuasa kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam hal ini



Bupati Banggai Kepulauan. 2. Oleh karena hal diatas maka kami melampirkan Peraturan Daerah Nomor 4 tahun 2015 tentang Perubahan atas peraturan daerah nomor 10 tahun 2013 tentang organisasi dan tata kerja inspektorat, Badan perencanaan pembangunan dan lembaga teknis daerah Kabupaten Banggai Kepulauan. Yang memuat tentang RSUD Trikora dengan klasifikasi D. 3. Dilampirkan juga registrasi pada direktorat BUK Kementerian Kesehatan yang memuat kode registrasi Rumah Sakit Trikora Salakan dengan kode 7201012 dengan kelas D. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.



Direktur RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan



dr. JAMES H.D. PINONTOAN NIP. 19770115 200501 1 007