1 Surat Permohonan Kerja Sama Kembali Menjadi FKTP BPJS Kesehatan [PDF]

Citation preview

KOP FKTP Gorontalo, ……. Oktober 2021 Nomor



:



Lampiran



: 1 (Satu) Berkas



Perihal



: Surat Permohonan Kerja sama kembali menjadi FKTP BPJS Kesehatan



Yth, Kepala BPJS Kesehatan Cabang Gorontalo Di, Tempat



Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara a.n Puskesmas…… tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan pada tanggal 31 Desember 2021, maka dengan ini kami mengajukan permohonan agar dapat melakukan perpanjangan Kerjasama untuk menjadi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sebagai pemberi pelayanan Kesehatan bagi peserta JKN-Kis. Sebagai Bahan pertimbangan kami lampirkan : 1.



Foto Copy Surat Izin Operasional FKTP yang masih berlaku



2.



Foto Copy Surat Ijin Praktik (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Umum dan Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku.



3.



Foto Copy Surat Ijin Praktik (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat dan Bidan yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku.



4.



Foto Copy Sertifikasi Dokter



5.



Foto Copy KTP Dan NPWP Kepala FKTP



6.



Foto Copy NPWP Badan (A.n Puskesmas ……)



7.



Foto Copy Rekening Kapitasi, Non Kapitasi, dan Promprev



8.



Foto Copy Sertifikat akreditasi yang masih berlaku



9.



Self assessment luaran Aplikasi HFIS



Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimaksih



PUSKESMAS ……….



NAMA KAPUS KEPALA PUSKESMAS