Permohonan Perpanjangan Kerja Sama Dengan Bpjs [PDF]

Citation preview

Panyabungan, 28 Januari 2016 Nomor



: 016/PMH/RSUPM-P/I/2016



Lampiran



: 1(satu set)



Perihal



: Permohonan Perpanjangan Kerja sama dalam pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan bagi peserta BPJS Kesehatan Kepada Yth. Kepala Kantor BPJS Cabang Padangsidimpuan Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan



Cabang



Padangsidimpuan



dengan



RSU



Permata



Madina



Panyabungan tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan pada tanggal 31 Januari 2016, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat melakukan



perpanjangan



kerja



sama



dengan



RSU



Permata



Madina



Panyabungan untuk menjadi rumah sakit pemberi pelayanan kesehatan bagi masyarakat peserta BPJS Kesehatan di wilayah Kabupaten Mandailing Natal untuk periode selanjutnya. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan: 1. 2. 3. 4.



Foto copy Surat Izin Operasional RSU Permata Madina Panyabungan Foto copy Surat Izin Penetapan Kelas RSU Permata Madina Panyabungan Profil terbaru RSU Permata Madina Panyabungan Foto copy Surat Izin Praktek seluruh dokter RSU Permata Madina



Panyabungan 5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak 6. Surat Pernyataan bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam program Jaminan Kesehatan Nasional Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.



Hormat kami, Pemohon



dr. BETTI HARIANI