Permohonan Perpanjangan Kerja Sama Dengan Bpjs [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS CIKALONG Jalan Raya Cikalong KM. 1 Kabupaten Tasikmalaya 46195



email : [email protected]



Nomor Sipat Lampiran Perihal



:371 / TU / X / 2018 :Biasa :1 ( satu ) set :Permohonan Perpanjangan Kerja sama dalam pelayanan kesehatan rujukan tingkat pertama bagi peserta BPJS Kesehatan



telp (0265)7580225



Cikalong, 18 Oktober 2018 Kepada : Yth. Bapak/Ibu Kepala Kantor BPJS Cabang Tasikamalaya di Tempat



Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya dengan UPT Puskesmas Cikalong Kecamatan Cikalong Kabupaten Tasikmalaya tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan pada tanggal 03 Januari 2019, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Kepala Kantor BPJS Cabang Kabupaten Tasikmalaya kiranya dapat melakukan perpanjangan kerja sama dengan UPT Puskesmas Cikalong untuk menjadi Puskesmas pemberi pelayanan kesehatan bagi masyarakat peserta BPJS Kesehatan di wilayah Kecamatan Cikalong untuk periode selanjutnya. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan: 1. Foto copy Surat Izin Operasional UPT Puskesmas Cikalong 2. Profil terbaru UPT Puskesmas Cikalong 3. Foto



copy



Surat



Izin



Praktek



Puskesmas Cikalong 4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak



seluruh



dokter,Apoteker,



UPT



5. Surat Pernyataan bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam program Jaminan Kesehatan Nasional Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon Cikalong, 18 Oktober 2018 Kepala UPT Puskesmas Cikalong



DAYAT ,S.KM NIP. 19640812 198803 1 011



PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS CIKALONG Jalan Raya Cikalong KM. 1 Kabupaten Tasikmalaya 46195



email : [email protected]



telp (0265)7580225



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN DAN KETENTUAN YANG BERLAKU DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHTAN NASIONAL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: DAYAT, S.KM



Jabatan



: Kepala UPT PUskesmas Cikalong



Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Cikalong Kelas Puskesmas : Kelas III Alamat



: Jalan Raya Cikalong KM.1 Kecamatan Cikalong Kabupaten Tasikmalaya 46195 Nomor Telp (0265)7580225



Menyatakan bersedia menjadi penyedia pelayanan kesehatan dan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh BPJS Kesehatan. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pada Tanggal



: Cikalong : 18 Oktober 2018



Kepala UPT Puskesmas Cikalong



DAYAT ,S.KM NIP. 19640812 198803 1 011