Surat Permohonan DPM-PTSP [PDF]

Citation preview

Hal



: Permohonan Surat Ijin



Semarang, 6 Mei 2019



Kerja Perawat (SIKP)



Kepada Yth: Kepala Dinas Penanaman Modal & Perijinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Gedung Balai Kota Semarang Lt. 1 Di tempat



Dengan Hormat, Yang bertandatangan dibawah ini: Nama



: Selvy Patresia Sari, A.M.K



Tempat/ Tgl Lahir



: Semarang, 13 September 1987



Jenis Kelamin



: Perempuan



Lulusan



: DIII Keperawatan STIKES Karya Husada



Tahun lulus



: 2008



Alamat rumah



:Bumi Wanamukti J1 no 23 Sambiroto, Tembalang Semarang



Telepon/HP



: 085640665409



NPWP



: 442053302517000



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) pada: Instansi/RS/Klinik



: UPTD PuskesmasKedengmundu Semarang



Alamat Institusi



: Jl. Sambiroto Raya no 1 Sambiroto, Tembalang Semarang



Sesuai keputusan menteri kesehatan republik indonesia nomor 148 tahun 2010 dan Permenkes No. 17 tahun 2013 tentang izin & penyelenggaraan praktik perawat. Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Surat Rekomendasi PPNI Kota Semarang (Fotokopi KTA PPNI & Surat Lunas Iuran DPK PPNI) Fotocopy KTP diperbesar 200% Pas Photo terbaru background merah 4x6 sebanyak 2 lembar Fotokopy ijazah terakhir Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas/RS Fotokopy STR atau STR lama terlegalisir & Surat Keterangan Proses STR MTKP Surat keterangan kerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan/klinik/RS stempel basah Surat pernyataan lengkap & benar bermaterai Fotokopi surat ijin operasional klinik atau masih dalam proses pengajuan klinik di BPPT(khusus klinik) lembar



Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Pemohon



Selvy Patresia Sari, A.M.K Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang 2. Ketua PPNI Kota Semarang 3. Arsip