Surat Permohonan Ganti Nama Akta Lahir [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN GANTI NAMA AKTA LAHIR



Hal : Permohonan Perbaikan Nama di Akta Kelahiran Jambi , ….. Februari 2021 Kepada: Ketua Pengadilan Kota Jambi Di tempat Dengan hormat Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Kebangsaan Tempat tinggal Agama Pekerjaan



: : : : : : : :



Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON; Bersama ini Mengajukan Permohonan sebagai berikut : -Bahwa pemohon di lahirkan di ……………….... pada tanggal …………………..sebagai anak ………. dari perkawinan suami/istri (ayah dan ibu kandung pemohon), masing masing bernama ……………… …………… dan ……………………………………… ; -Bahwa kelahiran pemohon tersebut telah di daftar dalam daftar kelahiran untuk warga negara indonesia di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Jambi sebagaimana tercatat di ………………. ………. Nomor …………………………….tanggal………………………… sesuai ; -Bahwa dalam Akte Kelahiran tersebut terdapat Kekeliruan/salah tulis, yakni bahwa dalam Akte kelahiran tersebut tertulis “ ……………………………………………………dari suami istri ………………….. ……… dan ……………………………….” Sedang sebenarnya harus tertulis “……………………………. ………………….dari suami istri ………………………………………………..dan …………………………. …………” . -Bahwa pemohon sekarang sangat memerlukan perbaikan Akte Kelahiran untuk keperluan Melamar Pekerjaan, dan lain lain ;



-Bahwa untuk memperoleh perbaikan akte kelahiran pemohon tersebut harus ada penetapan dari Pengadilan Negri Jambi; -Bahwa sebagai surat surat bukti, bersama ini dilampirkan fotocopy yang telah disesuaikan dengan aslinya dengan dibubuhi materai secukupnya berupa;