Surat Permohonan Ganti Rugi [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN GANTI RUGI Kepada Yth, Bpk atau Ibu Pimpinan PT. Dwipa Kharisma Mitra Di - Tempat Hal           : Surat Permohonan Ganti Rugi Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ANDRI ASMORO Alamat : Kampung Mangga No.9 Rt 014 Rw 03 Kel.Tugu Selatan Jakarta Utara No.SIM : 890712052239 Berlaku s/d : 23-07-2019 Sehubungan dengan adanya kerusakan yang saya tanggung akibat pasca lakalantas pada hari senin, tanggal 07 April 2014 jam 11.00 wib atau waktu yang berdekatan dengan itu , antara kendaraan Roda dua (Motor) dan Kendaraan roda empat (Mobil mini bus) dengan data – data sebagai berikut : No.Polisi Merk / Type Tahun Warna



: B 3131 UDF : Honda Scoopy : 2013 : Merah coklat muda



Telah ditabrak oleh kendaraan roda empat milik PT.Dwipa Kharisma Mitra yang dikendarai oleh Sdr. Daryo sebagai Supir Perusahaan, dengan data kendaraan sebagai berikut ; No.Polisi Merk / Type Jenis Warna



: B 1312 PO : Daihatsu Terrios : Mini Bus : Hitam



maka dengan ini saya bermaksud meminta ganti rugi kepada PT. Dwipa Kharisma Mitra dalam bentuk perbaikan kendaraan saya yang mengalami kerusakan akibat tabrakan tersebut . Saya berharap pihak PT. Dwipa Kharisma Mitra segera menindak lanjuti surat permintaan ganti rugi yang saya buat, dan apabila dalam hitungan tujuh hari kedepan sejak surat ini dibuat dan diterima oleh pihak PT. Dwipa Kharisma Mitra saya tidak mendapatkan tanggapan, maka saya akan melaporkan hal ini kepihak yang berwenang. Demikian surat ini saya buat, atas perhatian dan kebersediaannya untuk memberikan ganti rugi saya sampaikan terimakasih. Jakarta, 07 April 2014



ANDRI ASMORO Pemohon ganti rugi