SURAT PERMOHONAN KEPADA GUBERNUR BANTEN CQ DPMTPSP [PDF]

Citation preview

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN KOMERSIAL / OPERASIONAL IZIN OPERASIONAL SEKOLAH KHUSUS.



Kepada Yth : Bapak Gubernur Provinsi Banten Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Banten Di – Serang



Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan pemenuhan komitmet IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL, IZIN OPERASIONAL SEKOLAH KHUSUS sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2010 tentang Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik Sektor Pendidikan dan Kebudayaan, dan Peraturan Gubernur No 25 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Banten Nomor 7 tahu 2011 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Bidang Penanaman Modal Provinsi Banten. Nama Pemohon Alamat         



: :



Hussein Baron Sutadisastra Komplek Saung Gintung Blok C/2 RT. 002 RW. 005 Kelurahan Cireundeu Kecamatan Ciputat Timur Tanggerang Selatan



: 3674052601570001 No. Telp / Hp                          Nama Yayasan / Badan : Yayasan Pendidikan Padesan Hukum Jabatan dalam Yayasan / : Ketua Yayasan Badan Pendidikan Klasifikasi Usaha - 85220 KBLI -



85121 85122



Demikian Surat permohonan pemenuhan komitmen Izin Komersial/Operasional; izn Operasional Sekolah Khusus ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.



Jakarta, 07 Januari 2021



Hussein Baron Sutadisastra