Surat Permohonan Pemeriksaan Laboratorium DM Ciba 2017 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG



PUSKESMAS CIJAGRA BARU Jl. Cijagra No 28 Bandung, Tlp. 7310550



SURAT PERMOHONAN Bandung, November 2017 Kepada Yth Tim MPKP KCU Bandung Di bandung Assalammualaikum Wr Wb Sehubungan dengan program pemeriksaan Laboratorium yang terintegrasi dengan Program PROLANIS di Puskesmas Cijagra Baru dan didasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan No 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional dan tertuang dalam PKS antara laboratorium dengan BPJS Kesehatan. Dengan ini kami lampirkan nama-nama peserta Prolanis penderita Diabetes Mellitus di Puskesmas Cijagra Baru untuk pemeriksaan Laboratorium Bulanan - GDP dan GD2PP. 6 Bulanan: - HbA1C. Tahunan: - Mikroalbuminuria - Ureum - Creatinin - Kolesterol Total Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.



-



Kolesterol LDL Kolesterol HDL Trigliserida



Penanggung Jawab Puskesmas Cijagra Baru UPT Puskesmas Talagabodas



dr. Ilham Nugroho WK NIP 19880521 201212 1 002 Tembusan: 1. Laboratorium Pramita Cabang Muhammad Toha



LAMPIRAN



No uru t



NO REG



1



005



Djuwati Thamrin



2



006



3



4



5



NAMA



NO KARTU BPJS



STAT US P/I/S /A



NO TELEPON/ HP



JK



Alamat



0001339227775



P



Jl. Batu Indah III No. 23



Iis Halimah



0000502312386



P



Jl.Suryalaya IX RT09/04



0818099253 54/08188717 86 0823171811 17



009



Burhanudin



0000056510346



L



Situ Sari VII No.37



022-7321093



011



Chirnawati



0000055187346



P



Jl.Situ Bagendit No.8



0813200948 3/'08180942 9403



Jl. Situ Lembang



0821199222 01



L



Jl. Situ Bagendit No.8



0813200948 3/'08180942 9403



0000057352217



P



Jl.Situ Emuh No.28



022-7306164



0001457074091



P



Cijagra



0853173774 43



014



Ema



0000055692887



6



015



Adi Prabowo



0000055187335



7



016



Euis



8



018



Iin



P



NAMA OBAT



SIGNA



JUMLAH



Glimepirid 2 mg



1x1



30



Metformin 500 mg



2x1



60



Metformin 500 mg Glimepirid 2 mg Candesartan Metformin 250 mg Aspilet Amlodipin 5 Mg Atorvastatin Micardis



3x1 1x1 1x80 1x250 1x1 1x1 1x1 1x1



90 60 30 30 30 30 30 30



Glucobay 50 mg Captropil 25 mg Amlodipin 5 Mg Metformin 500 mg Diomicron 60 mg Amlodipin 10 mg Gliabetes 30 mg Amlodipin 10 Mg Metformin 500 mg Glimepirid 5 mg Glimepirid 5 mg Amlodipin 5 Mg Metformin 500 mg



2x1 2x1 1x1 2x1 1x1 1x1 1x1 1x1 3x1 1x2 1x1 1x1 1x1



KETERANGAN (Diagnosa)



DM Tipe 2 DM Tipe 2



Hipertensi + DM



Hipertensi + DM



60 60 30 60 30 30 30 30 90 60 30 30 30



Hipertensi + DM Hipertensi+DM Tipe 2



Hipertensi + DM



Hipertensi+ DM



9



020



Hetty



0000056510357



P



Jl.Situ Sari VII No.37



0821190505 18/08211684 7804



10



21



Dra. Hj. Rosmanah



0000065650015



P



Jl. Suryalaya



0821166866 47



11



025



Naneng Daningsih



0000057410965



P



Pasir Jaya X No.12



0823112233 24



12



029



Ateng



0001293602264



P



Jl.Cijagra III No.36 RT03/02



0821269092 88



13



035



Nurhayati



0000057360622



14



036



Yuke Yumalia



0000057699415



Sumpena



0000502322920 5



15



043



P



Jl.Situsari VI No 5



0813214689 84/0227308057



L



Jl.Nilem I No.15



0813217425 65



L



Cijagra I Gg I RT 03/02



0813211637 77



Metformin 500 mg Candesartan 80 Bisoprolol 2,5 mg Aspilet Allopurinol 100 mg Aptor 100 mg



1x1/2 1x1 1x1 1x1 1x1 1x1



Amlodipin 5 Mg Metformin 500 mg Glimepiride 2 mg Aptor 100 mg



2x1 1x1 1x1 1x1



Amlodipin 5 Mg Metformin 500 mg irbesartan 150 Mg Aspilet 80 amlodipin 5 mg Simvastatin 20 mg Metformin 500 mg Glimepirid 5 mg Amlodipin 10 Mg Metformin 500 mg Simvastatin 10 mg Asetoral Meloxicam 15 mg



1x1 3x1 1x1 1x1 1x1 1x1 3x1 1x1 1x1 3x1 1x1 1x1 1x1



15 30 30 30 30 30



Hipertensi + DM



-



DM Tipe 2



60 30 90 30 30 90 30 30 30 90 30 30 90 30 30 30



Vit BC



1x1



Hipertensi + DM



Hipertensi+DM Tipe 2



DM Tipe 2



DM Tipe 2



Hipertensi+DM



16



045



Syamsurizal



0000057195707



L



Jl.Parakan persik No.12



0812244880 07



17



048



Tuti Mulyati



0000056163936



P



Cijagra No.27



0877722265 574



18



053



Orif



0001425704769



L



Cijagra III No.39 RT 03/02



0823205234 36



19



055



Oyon Wardoyo



0000055352946



L



Jl.Suryalaya VII N0.01



0852205426 54



Glimepirid 2 mg Metformin 500 mg Candesartan 8 mg Simvastatin 20 mg Allopurinol 100 mg Amlodipin 5 Mg Acabose 50 mg Glimepirid Simvastatin 20 mg Metformin 500 mg Metformin 500 mg Amlodipin 5 Mg



1x1 3x1 1x1 1x1 1x1 1x1 2x1/2 1x1 1x1 3x1 3x1 1x1



30 90 30 30 30 30 15 30 30 90 90 30



Metformin 500 mg



3x1



90



Hipertensi+DM



Hipertensi+DM



DM Tipe 2 DM Tipe 2