5 0 33 KB
SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PROLANIS BPJS KESEHATAN CABANG JAMBI TAHUN 2020
Nama pasien
:…………………………………………………………………….. (wajib diisi)
Alamat
:…………………………………………………………………….. (wajib diisi)
Telepon
:…………………………………………………………………….. (wajib diisi)
Prolanis
: □ DM
□Hipertensi
(wajib diisi)
Jenis Pemeriksaan
: □ Hba1C
□ Kimia Darah
(wajib diisi)
*) beri tanda ceklis (√)
Peserta diatas benar adalah peserta prolanis DM Type 2 dan Hipertensi yang sudah terdaftar di BPJS Kesehatan dari FKTP : KLINIK DENKESYAH 02.04.02. Nama FKTP
: KLINIK DENKESYAH 02.04.02
Nama Klub
:……………………………………………………………………
Demikian kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Peserta Prolanis
Jambi,……………………….2020 Dokter Pengelolah Prolanis
(………………………)
(dr…………………………………….)
Keterangan: (*) Peserta diwajibkan puasa minimal 12jam (*) Pemeriksaan Hba1C dilakukan 6 bulan sekali bari peserta prolanis DM, Jika pada bulan tersebut peserta sudah memperoleh pemeriksaan Hba1C. Maka tidak perlu dilakukan pemeriksaan GDP. (*) Pemeriksaan Kimia Darah dilakukan 6 bulan sekali bagi peserta prolanis DM atau Prolanis Hipertensi.