Contoh Surat Permohonan Pemeriksaan Laboratorium [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PROLANIS BPJS KESEHATAN CABANG JAMBI TAHUN 2020



Nama pasien



:…………………………………………………………………….. (wajib diisi)



Alamat



:…………………………………………………………………….. (wajib diisi)



Telepon



:…………………………………………………………………….. (wajib diisi)



Prolanis



: □ DM



□Hipertensi



(wajib diisi)



Jenis Pemeriksaan



: □ Hba1C



□ Kimia Darah



(wajib diisi)



*) beri tanda ceklis (√)



Peserta diatas benar adalah peserta prolanis DM Type 2 dan Hipertensi yang sudah terdaftar di BPJS Kesehatan dari FKTP : KLINIK DENKESYAH 02.04.02. Nama FKTP



: KLINIK DENKESYAH 02.04.02



Nama Klub



:……………………………………………………………………



Demikian kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Peserta Prolanis



Jambi,……………………….2020 Dokter Pengelolah Prolanis



(………………………)



(dr…………………………………….)



Keterangan: (*) Peserta diwajibkan puasa minimal 12jam (*) Pemeriksaan Hba1C dilakukan 6 bulan sekali bari peserta prolanis DM, Jika pada bulan tersebut peserta sudah memperoleh pemeriksaan Hba1C. Maka tidak perlu dilakukan pemeriksaan GDP. (*) Pemeriksaan Kimia Darah dilakukan 6 bulan sekali bagi peserta prolanis DM atau Prolanis Hipertensi.