Surat Permohonan Vaksin Hbig [PDF]

Citation preview

Nomor



:



Perihal



: Permohonan Vaksin HBIg



Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Majalengka



Dengan hormat, Melalui surat ini kami RSIA Mitra Plumbon Majalengka mengajukan permohonan Vaksin HBIg Untuk Pasien atas nama : Nama



: Ny. Iis Kusmiati



Nomor RM



: B04.51.49



Hasil Lab



: Positif Hepatitis B (HBSAG +)



Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan beberapa dokumen sebagai berikut : 1. Foto Copy KTP Pasien dan Suami 2. Foto Copy Kartu Keluarga 3. Foto Copy Kepesertaan BPJS 4. Asli Hasil Laboratorium 5. Surat Pengantar dari Dokter Penanggung Jawab Pasien 6. Surat Pernyataan bahwa HBIG akan diberikan secara gratis atau tidak dipungut biaya Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih



Majalengka, 10 Mei 2019



dr. Raymond Gasbara Pribadi Direktur RSIA Mitra Plumbon Majalengka