Surat Pernyataan Bersedia Ditelusuri Rekam Jejak [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



NIP



:



Pangkat/Gol. Ruang



:



Jabatan



:



Unit Kerja



:



Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya lolos seleksi dan diterima di Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, saya bersedia ditelusuri rekam jejak di instansi asal dengan dikonfirmasi ke PPATK, KPK dan yang menangani kepegawaian. Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara perdata di Pengadilan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



………………………………….. November 2021 Hormat Saya, Materai 10000 (……………….………………………………………..) NIP.