13 0 44 KB
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah: Nama
: Inmas Andi Sermoati
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat tanggal lahir
: Yogyakarta, 10 September 1995
Agama
: Islam
Kewarganegaraan
: Indonesia
Alamat asal
: Perum Waduk Sermo no 2 Jagan, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul
Alamat sekarang
: Perum Waduk Sermo no 2 Jagan, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul
Program Studi
: D4 Bidan Pendidik
NIM
: 13/355472/SV/05125
menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk nenyerahkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) sebelum Serah Terima Jabatan Ketua BEM KM SV UGM 2015. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran peserta PEMIRA Ketua BEM KM SV UGM 2015. Dibuat di
: Yogyakarta
Pada tanggal : 27 November 2014 Yang membuat pernyataan. Calon peserta PEMIRA Ketua BEM KM SV UGM 2015,
Materai (Inmas Andi Sermoati) NIM.: 13/355472/SV/05125