Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Di Mana Saja [PDF]

Citation preview

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ……………………………………………………………………



Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………… Suku



: ……………………………………………………………………



Agama



: ……………………………………………………………………



Pendidikan Umum



: ……………………………………………………………………



Alamat / Kode Pos



: ……………………………………………………………………



Dengan ini saya menyatakan bahwa : 1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia. 2) Bersedia untuk ditempatkan / di semua bidang tugas Polri seperti Brimob, Polair, Poludara dan Polisi Tugas Umum. 3) Apabila terdapat indikasi tidak menaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan atau butir 2) di atas, maka surat pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta tanggung jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri



……………….,……………………………… YANG MENYATAKAN MATERAI 10.000,-