Surat Pernyataan Blokir STNK [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PEMBLOKIRAN STNK



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama



: Adi Ruyadi



Alamat



: Jl. Kemuning No.13 Komplek Unpad



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



No Telpon



: 087732457891



Bersama ini saya menyatakan permintaan pemblokiran STNK kendaraan roda dua milik saya dengan nomor pol / plat nomor : F-3349-BBT, nomor rangka : MH31PA004DI073035, nomor mesin : 1PA974185 dengan atas nama Adi Ruyadi dikarenakan kendaraan tersebut telah hilang dirampas atau dicuri orang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.



Jakarta, 19 Februari 2014 Yang membuat pernyataan,



( Adi Ruyadi )