Surat Pernyataan Dan Tanggung Jawab Mutlak Sertifikasi [PDF]

Citation preview

Form untuk Guru SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI TRIWULAN I (SATU) TAHUN ANGGARAN 2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/Gol.Ruang Tempat/Tgl Lahir Jabatan Unit Kerja No. HP



: ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Bertugas sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran di Sekolah.....................................masih aktif sampai sekarang dan mengampu mata pelajaran sesuai dengan Sertifikat Pendidik yang dimiliki dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut : a. Guru Kelas/Mata Pelajaran ................jam/minggu b. Tugas tambahan sebagai .................................................... c. Tambahan Tugas di Sekolah .......................................dengan .................. jam/minggu (Lampirkan Surat Tugas dan SK Pembagian Tugas yang telah di sahkan). 2. Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis / double anggaran; 3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima ke kas Negara atau melalui Dinas Pendidikan KabupatenSubang, jika saya tidak memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian hari ditemukan data tidak benar.



Verifikator, KepalaSekolah,



Subang, ……………………. 2016. Yang menyatakan,



MateraiRp. 6.000 ............................................... NIP :



………………………………… NIP :



Format untuk Kepsek TK/SD SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI TRIWULAN I (SATU) TAHUN ANGGARAN 2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/Gol.Ruang Tempat/Tgl Lahir Jabatan Unit Kerja No. HP



: ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Bertugas sebagai Kepala Sekolah di ……...............................masih aktif sampai sekarang dan mengampu mata pelajaran sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut : a. Guru Kelas / Mapel ................jam/minggu b. Tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah. (Lampirkan SK Pengangkatan Kepala Sekolah) 2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran 3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima ke kas Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian hari ditemukan data tidak benar.



Verifikator, Kepala UPTD Kecamatan :…………………..



Subang, ……………………. 2016. Yang menyatakan,



Materai Rp. 6.000 ............................................... NIP :



………………………………… NIP :



Format untuk Kepsek SMP/SMA/SMK SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI TRIWULAN I (SATU) TAHUN ANGGARAN 2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/Gol.Ruang Tempat/Tgl Lahir Jabatan Unit Kerja No. HP



: ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Bertugas sebagai Kepala Sekolah di ……...............................masih aktif sampai sekarang dan mengampu mata pelajaran sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut : a. Guru Mata Pelajaran ................jam/minggu b. Tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah. (Lampirkan SK Pengangkatan Kepala Sekolah) 2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran 3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima ke kas Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian hari ditemukan data tidak benar.



Verifikator, Kepala Bidang………………………. Dinas Pendidikan Kab. Subang,



Subang, ……………………. 2016. Yang menyatakan,



Materai Rp. 6.000 ............................................... NIP :



………………………………… NIP :



Format Untuk Pengawas Mapel



SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI TRIWULAN I (SATU) TAHUN ANGGARAN 2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/Gol.Ruang Tempat/Tgl Lahir Jabatan Unit Kerja No. HP



: ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Bertugas sebagai Pengawas Mata Pelajaran, dan masih aktif sampai sekarang denganmemberikantugaskepengawasan sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah binaan sebagai berikut : a. JumlahGuru Mata Pelajaran, sebanyak : ...............orang dan atau b. Sekolah Binaan, sebanyak : ................... Sekolah. (Lampirkan SK dan Jadwal Binaan) 2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran 3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi pengawas sejumlah yang saya terima ke kas Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian hari ditemukan data tidak benar.



Verifikator, Kepala Bidang ………………………… Dinas Pendidikan Kab. Subang,



Subang, ……………………. 2016. Yang menyatakan,



Materai Rp. 6.000 ............................................... NIP :



………………………………… NIP :



Format Untuk Pengawas Sekolah (TK/SD)



SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI TRIWULAN I (SATU) TAHUN ANGGARAN 2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/Gol.Ruang Tempat/Tgl Lahir Jabatan Unit Kerja No. HP



: ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Bertugas sebagai Pengawas Satuan Pendidikan / Mata Pelajaran, danmasih aktif sampai sekarang denganmemberikantugaskepengawasan sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah binaan sebagai berikut : a. Jumlah Guru, sebanyak : ...............orang dan atau b. Sekolah Binaan, sebanyak : ................... Sekolah. (Lampirkan SK dan Jadwal Binaan) 2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran 3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi pengawas sejumlah yang saya terima ke kas Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian hari ditemukan data tidak benar.



Verifikator, Kepala UPTD Pendidikan Kec. ......................................



Subang, ……………………. 2016. Yang menyatakan,



Materai Rp. 6.000 ............................................... NIP :



………………………………… NIP :



SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS



Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala ……………………………, dengan ini menerangkan, bahwa : Nama NIP NUPTK NRG No. Peserta Sertifikasi Pangkat/Gol.Ruang Tempat/Tgl Lahir Jabatan Unit Kerja No. HP



: ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................



Yang bersangkutan benar aktif melaksanakan tugas sesuai dengan Sertifikat Pendidik sebagai tenaga professional dibidangnya, serta telah memenuhi persyaratan untuk diajukan sebagai penerima tunjangan profesinya. Demikian Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya, dan apa bila dikemudian hari terdapat penilaian yang dianggap tidak sesuai, kami siap menanggung segala akibat yang ditimbulkan dari keterangan dimaksud.



Subang, ……………………. 2016. Kepala……………………………



Materai Rp. 6.000 …………………………………… NIP :