6 0 80 KB
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: RATIH DWI OCTARIA
Tempat/tanggal lahir
: Bekasi, 2 Oktober 1988
Pekerjaan
: Dokter
Nomor KTP
: 3275084210880014
Alamat
: Perum cisalak pratama blok C9
No telp/HP
Kelurahan
: Sukamanah
Kecamatan
: Cipedes
Kota
: Tasikmalaya
: 08568831976 / 087826081745
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di SMP Negeri 109 Jakarta Kota Administrasi Jakarta Timur Provinsi DKI Jakarta telah dinyatakan lulus dan memperoleh Surat Tanda Tamat Belajar nomor seri 01 DI 0107112 tahun 2003.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.
Jakarta, 29 September 2017 Yang membuat pernyataan
RATIH DWI OCTARIA