8 0 271 KB
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Perusahaan
:
Kode BU
:
Alamat Kantor : Dengan ini menyatakan bahwa untuk segala bentuk informasi baik informasi tagihan pembayaran maupun informasi lainnya dari BPJS Kesehatan mohon untuk di Email ke alamat email berikut ini : ................................................. Informasi ini saya sampaikan dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
Juni 2016
( nama terang
)