Surat Pernyataan GM [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA



:



NIK



:



NO. PESERTA



:



KOHORT



:



ALAMAT



:



Setelah mengikuti kegiatan pertemuan tiap bulannya dengan pendamping, saya memiliki kesadaran dan perubahan dalam hidup saya. Maka dengan ini menyatakan bahwa saya



mengundurkan



diri



dari



kepesertaan



PKH,



karena



sudah



memiliki



usaha........................................................................dan kondisi ekonomi sudah lebih baik (MAMPU). Mampu untuk membiayai, pendidikan, kesehatan dan kehidupan keluarga saya secara mandiri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar nya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.



Mengetahui,



Yang membuat pernyataan,



Kepala Desa..................



......................, .................2019



Materai 6000



(.......................................)



(.............................................)